Dossier SUR sobre Política exterior y derechos humanos Dossier SUR sobre Política exterior y derechos humanos

Salud pública y política exterior brasileña11. El presente artículo es una versión inédita – traducida, modifi cada y ampliada – del trabajo Le Brésil et la diplomatie de la santé: les enjeux de la solidarité, presentado el 17 de junio de 2013 en el Coloquio Politique étrangère et diplomatie de la santé mondiale, organizado por la Cátedra Géopolitique de la santé mondiale en el Collège de France, Paris.

Deisy Ventura

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RESUMEN

El presente artículo esboza un panorama general, no exhaustivo, sobre las acciones internacionales de Brasil en el ámbito de la salud pública, con el fin de evaluar la existencia de una política exterior brasilera de salud, propiamente dicha. La primera parte del texto busca diferenciar a la cooperación brasilera de aquella practicada por el mundo desarrollado, a través de un resumido panorama de la cooperación en salud Sur-Sur, enfocándose especialmente en la Comunidad de los Países de Lengua Portuguesa – CPLP, y en la Unión de Naciones Sudamericanas – UNASUR. La segunda parte del texto, se centra en la actuación brasilera en foros multilaterales, en los que Brasil propone una “nueva gobernanza” para la salud global. Se concluye que existe una política externa brasilera en el ámbito de la salud pública, y que las tensiones que se observan en la misma son de naturaleza transversal, atravesando las esferas interna y externa. Su futuro depende del balance entre numerosas contradicciones, teniendo como guía a los principios del Sistema Único de Salud – SUS. 

Palabras Clave

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1.  Introducción: la salud como un tema de las relaciones internacionales

La salud se volvió un desafío para la diplomacia a partir de la primera conferencia sanitaria internacional, realizada en 1851, en París. Sin embargo, la conferencia no tenía como objetivo la salud de los pueblos: el verdadero objeto de la reunión era la necesidad de reducir la duración de las medidas de cuarentena, consideradas como desmedidas y nocivas para el comercio (KEROUEDAN, 2013a, p.28). Por consiguiente, la tensión entre salud y comercio, entre intereses humanos y económicos, entre ciencia y lucro, es “constitutiva de la paradoja de la salud internacional” (KEROUEDAN, 2013b, p.1).

Desde ese entonces, la salud internacional vivenció una extraordinaria evolución cuyo ápice fue la creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1946, como la “autoridad rectora y coordinadora de los trabajos internacionales en el ámbito de la salud internacional” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1946). No obstante, criticada por su carácter eminentemente científico y técnico (GOSTIN, 2007, p. 226), la OMS fue obnubilada en las últimas décadas, por el protagonismo de poderosas instituciones para el financiamiento de proyectos internacionales, especialmente el Banco Mundial y otras agencias, privadas o filantrópicas. Además, la pandemia de la gripe A (H1N1), que se desarrolló entre 2009 y 2010, puso en cuestión la independencia de la OMS con relación a la industria farmacéutica (VENTURA, 2013).

El advenimiento de la epidemia de HIV/SIDA, fue un punto crucial para la evolución de la salud internacional, que mostró no solamente un nuevo tipo de activismo transnacional por el acceso al tratamiento, sino que también influyó en la investigación y en la ciencia, en las prácticas clínicas, en las políticas públicas y en el comportamiento social (BRANDT, 2013). Paralelamente, el temor al bioterrorismo catapultó a la salud pública como tema relevante para la seguridad internacional, bajo la conducción de Estados Unidos para quien la noción de seguridad nacional incluye la salud pública (ZYLBERMAN, 2013, p. 126).

De esta forma, la salud ganó espacio en la agenda de numerosos foros, tales como el Consejo de Seguridad de la Organización de Naciones Unidas (ONU), la Organización Mundial del Comercio (OMC) y las alianzas entre países desarrollados, como el Grupo de los 8 – G8, o entre países emergentes como Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica – los BRICS.

La expresión “salud internacional” ha sido paulatinamente substituida por la controvertida y polisémica expresión “salud global”. Mientras que la primera se utiliza generalmente para referirse a los acuerdos y proyectos de cooperación entre Estados, la segunda abarcaría nuevos actores y agendas innovadoras. A su vez, crece el uso de la expresión “diplomacia de la salud global” que comprendería la negociación en los foros de salud sobre la salud pública en las fronteras y en otras áreas afines, la gobernanza de la salud global, la política exterior y salud, y el desarrollo de estrategias de salud nacionales y globales (KICKBUSH; BERGER, 2010, p. 20).

Estos nuevos conceptos están rodeados por varias dudas. Tres billones de seres humanos – casi la mitad de la población del planeta – viven aún en condiciones sanitarias precarias, frecuentemente agravadas por una situación de pobreza extrema (KOURISLISKY, 2011, p. 15). ¿Se trata entonces de lemas ingenuamente descriptivos, que buscan resaltar la similitud entre problemas y soluciones que trascienden las fronteras, o de un universalismo hegemónico norteamericano, o eurocéntrico, que promueve la difusión de bienes, tecnología y productos financieros, más allá de la seguridad interna en sí? (BIRN, 2012, p. 101). Dominique Kerouedan alerta sobre el riesgo de que nuestra cultura de salud pública y de cooperación para el desarrollo, se vea confiscada por el pensamiento dominante de la global health, o del Global South, que ella considera como poco atento a las verdaderas preocupaciones locales de los países más pobres (KEROUEDAN, 2013a, p.22).

Entonces, ¿qué dice Brasil sobre la salud global? El presente artículo tiene como objetivo esbozar un panorama general (y, por lo tanto, no exhaustivo) sobre las acciones internacionales de Brasil en el ámbito de la salud pública. ¿Existe una política exterior brasileña de salud?

Es cierto que la posición de Brasil con relación a la gobernanza global sobre propiedad intelectual, está directamente relacionada a su respuesta a la epidemia de HIV/SIDA (SOUZA, 2012, p. 204). También es cierto que, desde 2003, con la llegada a la presidencia de Luiz Inácio Lula da Silva, Brasil dio un nuevo estilo a la cooperación conocida como Sur-Sur – entre países en desarrollo – explorando, entre otros, el potencial de la salud como un tema social en el seno de la política exterior (PEREZ, 2012, p. 79). Expresiones como “diplomacia de prestigio” o “imperialismo soft” fueron utilizadas para identificar este período de la política exterior brasileña (VISENTINI, 2010).

Gran parte de las críticas dirigidas hacia la misma, se deben al hecho de que nuestra diplomacia buscó conciliar dos identidades difícilmente compatibles (LIMA, 2005): la de un país insatisfecho con el orden global, hábil articulador de los intereses de los países del Sur en ámbitos multilaterales y regionales; y la de un gran mercado emergente, ávido de inversiones internacionales y de eventos planetarios. Paralelamente, Brasil se tornó una referencia internacional en cuanto al combate a la pobreza.

Según el discurso oficial, la cooperación técnica brasileña estaría regida por los principios de la diplomacia solidaria, por la acción en respuesta a las demandas de países en desarrollo (demand-driven), por el reconocimiento de la experiencia local, por la no imposición de condicionalidades, por la no vinculación a los intereses comerciales o fines lucrativos y por la no injerencia en asuntos internos de países aliados (LEITE et al. 2013). La expresión diplomacia solidaria, se forjó especialmente cuando Brasil asumió responsabilidades inéditas con relación a Haití (SEITENFUS, 2006).

La primera parte del presente artículo, trata justamente de diferenciar la cooperación brasilera en salud de aquella practicada por el mundo desarrollado. Será realizado un breve panorama sobre la cooperación Sur-Sur, con especial foco en la Comunidad de los Países de Lengua Portuguesa (CPLP) y en la Unión de Naciones Sudamericanas (UNASUR). La segunda parte del texto está dedicada al accionar brasileño en foros multilaterales, en los que Brasil propone una “nueva gobernanza” de la salud global. La conclusión sostendrá que Brasil posee una política exterior solidaria en el campo de la salud pública, cuyo futuro depende de la superación de los límites y contradicciones resultantes de tensiones transversales con interfaces internas y externas.

En el marco de este trabajo, la política exterior es concebida simplemente como la acción del Estado, a través del gobierno, en el ámbito internacional (PINHEIRO; MILANI, 2012, p. 334). La opción por este concepto se justifica por el necesario énfasis puesto en la politización de la política exterior, es decir, en la percepción de que las opciones tomadas por el gobierno, frecuentemente desprovistas de coherencia sistémica, reflejan coaliciones, alianzas, disputas y negociaciones entre diferentes sectores del propio gobierno, de partidos, grupos y actores.

Finalmente, cuando se hace referencia a la solidaridad –una noción enigmática, compleja y ambigua (SUPIOT, 2013)– se adopta una acepción elemental del derecho internacional público, para el cual la solidaridad puede expresarse tanto por instrumentos de compensación, tales como los sistemas de preferencias tarifarias o de redistribución, así como por instrumentos de protección de intereses colectivos, entre ellos los derechos humanos y el desarrollo sustentable (BOURICHE, 2012).

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2.  La cooperación estructurante en salud

El gobierno de Lula rápidamente se dio cuenta del papel que la salud pública podría desempeñar en su diplomacia. Sumada a la formación profesional y a la agricultura, representa dos tercios de la cooperación brasileña con los países en desarrollo (VAZ; INOUE, 2007).

La inversión federal en cooperación sanitaria pasó de 2,78 millones de Reales en 2005 a 13,8 millones en 2009, de esta forma 9% del total de las inversiones brasileñas en cooperación, para el período 2005-2009, estuvo destinado a la salud (BRASIL, 2010, p. 38). En 2012, de los 107 proyectos de cooperación sanitaria en curso, 66 se destinaban a América Latina y el Caribe, 38 a África y 9 a Medio Oriente y Asia; 24 de esos programas se refieren a los bancos de leche materna, 17 al HIV/SIDA, 10 a la vigilancia sanitaria y 10 a sangre y hemoderivados (BRASIL, 2012a).

Son numerosos los actores de la cooperación brasileña en salud, cada uno de ellos aporta sus valores y su cultura institucional, e igualmente sus demandas. Considerada por analistas extranjeros como “un elemento esencial de la diplomacia solidaria de Brasil” (VENTURA, 2010), la cooperación sanitaria generó una aproximación inédita entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Relaciones Exteriores (BRASIL, 2012b, p. 26). Entre los órganos vinculados al Ministerio de la Salud, se destacan la Asesoría Internacional del Ministerio (Aisa/MS), el Programa Nacional de Enfermedades Sexualmente Transmisibles y Sida (PN-DST/Aids), el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), y la Fundación Nacional de Salud (Funasa), la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) y la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) (CEPIK; SOUSA, 2011). Por el lado de las relaciones exteriores, evidentemente se destaca, la Agencia Brasileña de Cooperación (ABC), responsable por la negociación, por la coordinación y por el seguimiento del conjunto de los proyectos de cooperación técnica.

No obstante, esta lista no es exhaustiva. En el marco de un artículo, sería imposible identificar y clasificar las diferentes modalidades de acción internacional de los órganos públicos brasileños que repercuten sobre la salud pública, pero la complejidad de esta tarea no es monopolio del ámbito de la salud: “el hecho de que cerca de 50% de los órganos de la presidencia y de los ministerios puedan relacionarse con la política exterior, evidencia una internacionalización importante de la estructura del poder ejecutivo federal” (SANCHEZ-BADIN; FRANÇA, 2010).

Luego de la identificación del origen del concepto de cooperación “estructurante” en salud, serán abordadas la CPLP y la UNASUR, considerando que la cooperación Sur-Sur se da, sobre todo, por medio de agendas establecidas en el ámbito de las alianzas regionales y de los planes estratégicos (BUSS, FERREIRA; HOIRISCH, 2011)

2.1  El origen del concepto

La solidaridad constituye uno de los principios fundamentales de la política exterior brasileña (AMORIN, 2010). Pero ella es igualmente el alma mater del Sistema Único de Salud (SUS), establecido por la Constitución Federal de 1988, que consagra el acceso universal y gratuito a la salud, reconocido como derecho de todos y deber del Estado. Si se considera el sistema público de salud brasileño, el mismo tiene el mayor alcance a nivel mundial (FORTES; ZOBOLI, 2005, p. 22), con un público potencial de cerca de 200 millones de ciudadanos, el SUS se basa en cinco principios fundamentales: universalidad, integralidad, equidad, descentralización y participación popular. Los consejos de salud que actúan en el ámbito federal, estadual y municipal, están compuestos por usuarios, profesionales de la salud y gestores, encargados de aprobar programas de salud, de acompañar su ejecución y de controlar su presupuesto, paralelamente a la realización de las conferencias de salud que tienen lugar periódicamente (FERREIRA NETO; ARAÚJO, 2012). A pesar del sub-financiamiento del SUS, del ascenso de la “medicina prepaga” privada, del protagonismo creciente de entes privados en el seno del sistema público y de los graves problemas de funcionamiento que se desprenden de tales factores, Brasil puede mostrar progresos en sus indicadores de salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas fueron alcanzados tres años antes de su plazo máximo (2015) en lo que se refiere a la reducción de la mortalidad infantil y materna, así como en la lucha contra la malaria y otras enfermedades (BRASIL, 2013).

Es sobre todo la doctrina del SUS, que preconiza la cobertura universal, equitativa e integral de los servicios de salud, la que inspira el concepto de “cooperación estructurante de salud” desarrollado por Brasil, durante la última década. Se trata de una doble innovación en relación al paradigma de la cooperación internacional. En primera medida, pretende romper con la tradición de la transferencia pasiva de saberes y tecnologías. En segundo lugar, su objetivo fundamental es la creación o el fortalecimiento de las principales instituciones fundamentales de los sistemas de salud de los países beneficiarios, explotando al máximo las capacidades locales (ALMEIDA, 2010, p. 25).

Mientras que la cooperación internacional ofrecida por el mundo desarrollado, se orienta en general al enfrentamiento de enfermedades o de vulnerabilidades específicas, la cooperación a la cual se llama estructurante, se orienta al apoyo de las autoridades, al fomento de las escuelas de formación de profesionales y al enfrentamiento de las debilidades de los sistemas nacionales de salud. Así, los elementos estructurales priman sobre la ayuda coyuntural, puntual y temporaria. De aquí resulta el predominio de los intereses nacionales permanentes de los aliados, rompiendo con la “hegemonía de oferta” – o sea, la construcción de una agenda de cooperación orientada principalmente por los intereses del donante, que no siempre se corresponden con las principales necesidades del receptor – lo que caracteriza a la tradicional cooperación para el desarrollo (FONSECA et al., 2013).

Paulo Buss, coordinador del Centro de Relaciones Internacionales de la poderosa Fiocruz, explica la vocación brasileña para la cooperación con el Sur: “hace veinte años, nosotros estábamos en la misma situación que viven hoy estos países. Nosotros somos capaces de comprenderla” (PINCOCK, 2011, p. 1738)

2.2. La CPLP

Creada en 1996, la CPLP está actualmente compuesta por ocho Estados: Angola, Brasil, Cabo Verde, Guinea- Bissau, Mozambique, Portugal, Santo Tomé y Príncipe, y Timor Oriental. La CPLP tiene como objetivo la cooperación en todos los ámbitos, incluso en salud; la promoción y difusión de la lengua portuguesa; y la concertación diplomática entre sus miembros, buscando particularmente el fortalecimiento de su presencia en los ámbitos internacionales (COMUNIDADE DOS PAÍSES DA LINGUA PORTUGUESA, 2007). Se trata de un “espacio fónico”, institucionalizado a imagen de la francofonía o de la hispanofonía, que hasta el momento suscitó solo una “cortés indiferencia” por parte de las instancias multilaterales y de los medios internacionales (FERRA, 2007, p. 98). No obstante, la cooperación en salud con la CPLP fue una “elección natural” de Brasil, puesto que la mayor parte de los profesionales de los Países Africanos de Lengua Oficial Portuguesa (Palop), siendo todos ellos miembros de la CPLP, sólo hablan portugués, además de las lenguas locales. También operan a favor de esta cooperación, las “identidades políticas, ideológicas y culturales” (BUSS; FERREIRA, 2010a, p. 109) entre Brasil y los Palop.

Fue necesario esperar 12 años, desde la creación de la CPLP, para que ocurriera la I Reunión de Ministros de Salud, en Praia, Cabo Verde. Hasta entonces, la cooperación en salud en el ámbito de la CPLP se concentraba, sobre todo, en el combate al HIV/SIDA, a la malaria y a la tuberculosis. Luego, pasó a ser enmarcada en el Plan Estratégico de Cooperación en Salud 2009-2012 de la CPLP (Pecs).

Adoptada en Estoril, en 2009, en la II Reunión de Ministros de Salud, el Pecs mereció el modesto presupuesto de 14 millones de euros. El mismo establece siete ejes estratégicos: la formación y el desarrollo de la “fuerza de trabajo en salud”, que recibe 67% del presupuesto total del Pecs, la comunicación, la investigación, el desarrollo de cadenas de producción, la vigilancia epidemiológica, las catástrofes naturales y la promoción de la salud. Un grupo técnico está encargado de la coordinación y de la aplicación del Pecs.

La prioridad otorgada al eje de formación del personal de salud, permite comprender mejor la noción de cooperación “estructurante”. Se trata de apoyar a las autoridades sanitarias nacionales, con el fin de que sean capaces de gestionar sus respectivos sistemas de salud de manera eficaz, efectiva y duradera; de ofrecer una formación a los profesionales de la salud; de producir o de generar datos útiles para el proceso de toma de decisión política; y para promover la investigación y el desarrollo (BUSS; FERREIRA, 2010a, p.117). En los países aliados es evidente la sustitución de los programas específicos para el combate de las enfermedades por la inversión en los elementos de potencial cambio estructural.

En la ausencia de una evaluación oficial sobre los resultados del Pecs, cabe referirse al estudio realizado en base a 167 actos jurídicos bilaterales relativos a la cooperación en salud entre Brasil y los Palop, que entraron en vigor en Brasil en 2009, incluyendo memorándums y planes de trabajo (TORRONTEGUY, 2010). El autor concluye que, de hecho, esta cooperación excluye tanto las condicionalidades, como la lógica de endeudamiento características de la cooperación Norte-Sur. No obstante, las actividades previstas en estos instrumentos serían de “vía única”, en el sentido de que el Estado beneficiario mantiene una posición pasiva: la de un receptor de ayuda. El estudio revela también que estos instrumentos, en general, no prevén mecanismos de prestación de cuentas (accountability).

Pero la cooperación brasileña en salud no se limita a los Palop. Según la ABC, existen actualmente proyectos en curso en Argelia, Benín, Botsuana, Burkina-Faso, República de Congo, Ghana, Kenia, Senegal y Tanzania. En su conjunto, la “política africana” brasileña es blanco de numerosas críticas. Como nueva prioridad de la política exterior, la misma refleja una estrategia concertada entre el sector público y el empresariado brasileño para la expansión del capitalismo brasilero, puesto que, a través del Banco Nacional de Desarrollo (BNDES), Brasil promovió ampliamente la internacionalización de las empresas brasileñas en África (SARAIVA, 2012, p.98 y 129). A pesar de que la aproximación con África aparezca bajo la forma de diplomacia solidaria, la estrategia brasileña comulga con lógicas económicas comunes a las llamadas potencias emergentes, como la búsqueda de materias primas estratégicas y de mercado para su producción industrial (VENTURA, 2010). La expansión internacional de las empresas brasileñas produce, en algunos casos, impactos negativos en los territorios y en las relaciones con trabajadores y gobiernos locales; y algunos proyectos financiados por el BNDES, que aumentan la vulnerabilidad social y ambiental, han generado conflictos en los países receptores (GARCIA, 2012, p. 240). En este sentido, las iniciativas en el área de la salud, conducidas por instituciones públicas, suenan como una especie de contrapunto de la otra vertiente de la cooperación Sur-Sur que se inspira en intereses del mercado.

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2.3  UNASUR-Salud

En el ámbito de UNASUR, la cooperación en salud es heredera de la experiencia del Organismo Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU) en actividad desde 1971; del Mercado Común del Sur – Salud (Mercosur- Salud); dedicado especialmente a las cuestiones sanitarias vinculadas a la circulación de bienes y mercaderías; y la Coordinación de Salud de la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA), que desde 1978 promueve la cooperación sanitaria en la región amazónica. Sin embargo, a diferencia de estas iniciativas, UNASUR pretende cubrir todo el subcontinente.

Creada por el Tratado de Brasilia, en mayo de 2008, UNASUR se mantiene fiel a la antigua voluntad brasileña de desarrollar una integración regional que abarque a toda América del Sur y que no esté simplemente orientada por la dimensión comercial (DABENE, 2010). Entre los objetivos específicos de la organización, se encuentra el acceso universal a la seguridad social y a los servicios de salud. La práctica de los Estados miembro, hace de la salud uno de los más dinámicos ámbitos de la integración regional.

El tratado de UNASUR, a pesar de reflejar la orientación progresista de América Latina de los años 2000, revela una modestia institucional que traiciona la timidez de la izquierda en materia de integración regional (DABENE, 2012, p. 392). Puramente intergubernamental, su marco orgánico está compuesto por tres consejos superiores – de Jefes de Estado, de Ministros de Relaciones Exteriores y de Delegados Nacionales; de una Secretaría General, con sede en Quito, Ecuador; de una presidencia pro tempore anual; y por doce consejos dedicados a sectores específicos de cooperación.

Entre los consejos sectoriales, se destaca el Consejo Sudamericano de Salud, también conocido como UNASUR- Salud, establecido pocos meses después de la creación del bloque regional, en diciembre de 2008. El único consejo sectorial que dispone de una sede permanente está destinado a la energía, y se encuentra en Venezuela. Existen también dos órganos secundarios de carácter permanente: el Centro de Estudios Estratégicos de Defensa (CEED) con sede en Buenos Aires; y el Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS). La estructura de UNASUR-Salud está representada en el siguiente gráfico.

UNASUR Salud está orientada por un Plan Quinquenal (2010-2015) (UNASUR, 2010), que contiene 28 metas de cooperación, agrupadas en los cinco ejes que aparecen en la parte izquierda del gráfico. Con un presupuesto total de 14,4 millones de dólares estadounidenses, 10,5 (cerca del 70%) se destinan al primer eje, relativo a la política sudamericana de vigilancia en salud, que presupone, entre otros aspectos, la cooperación entre los Estados miembro para la implementación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI).

En UNASUR-Salud, las políticas públicas son concebidas regionalmente, con el fin de construir respuestas conjuntas a problemas comunes. Paulo Buss y José Roberto Ferreira, en un trabajo sobre este tema, se refieren a los medicamentos, vacunas y reactivos diagnósticos como “bienes públicos regionales” (BUSS; FERREIRA, 2011, p. 2705).

Además, en el centro de una estructura institucional francamente minimalista, como lo es UNASUR, se destaca el ISAGS, creado por la Resolución CSS 05/2009, en noviembre de 2009, y establecido en Rio de Janeiro, el 25 de julio de 2011. Muy dinámico, a pesar de ser muy reciente, el ISAGS se tornó una especie de portavoz de UNASUR-Salud y lideró numerosas iniciativas. Esta innovación institucional sin paralelo en otros procesos de integración regional (TEMPORÃO, 2013), nació del consenso entre los Ministros de Salud de la región, de que los problemas más graves de los sistemas nacionales de salud, están vinculados a la gobernanza (BUSS, 2012). Según el artículo 2 de su estatuto, ISAGS tiene como objetivo volverse un centro de altos estudios y debate sobre políticas, para el desarrollo de líderes y de recursos humanos estratégicos en salud (CONSELHO SUL-AMERICANO DE SAÚDE, 2011), debiendo fomentar y ofrecer insumos para la gobernanza de la salud en los países de América del Sur y su articulación regional en cuanto a la salud global. Más que la formación de una “nueva generación” de gestores, el instituto debe contribuir a la adopción de medidas concertadas en materia de organización de servicios de salud (PADILHA, 2011). UNASUR-Salud también es un medio para la coordinación de las posiciones entre los Estados en los foros multilaterales, y junto a actores transnacionales.

Cabe mencionar que no se encontraron en los documentos de UNASUR-Salud, mecanismos de control y participación social. Esta ausencia sorprende no sólo frente a los principios del SUS, sino también, frente a las características de la propia UNASUR: es poco probable que otro tratado constitutivo de una organización internacional mencione tantas veces a la participación social, llegando a erigirla como objetivo específico del bloque (VENTURA; BARALDI, 2008, p. 15).

Más allá de UNASUR, Brasil dirige proyectos de cooperación en salud con otros países de América Latina. En Haití, por ejemplo, está a cargo de la reconstrucción del sistema de salud, destinando 85 millones de dólares americanos a la construcción de hospitales, a los cuidados primarios de salud y a la formación de personal (TEMPORÃO, 2012). No obstante, crece la convicción de que “si existe una prueba del fracaso de la ayuda internacional, Haití es la prueba” (SEITENFUS, 2010).

A pesar de que existe una cierta distancia entre la grandilocuencia de la intención y la materialización del gesto, en general el balance de esta cooperación conocida como “estructurante de salud” Sur-Sur, es considerado como positivo. (BUSS, FERREIRA, 2010b, p.102). Los propios actores de la cooperación en salud consideran que es necesario coordinar mejor las agencias o los organismos que participan en la misma. Actores de relevancia defienden la adopción de una ley brasileña sobre la cooperación internacional (BUSS, FERREIRA, 2012, p. 262), con el objetivo de brindar una mayor claridad sobre el papel de cada órgano del Estado brasileño, garantizar su sumisión a los principios previstos por la Constitución Federal (y, en el caso de la salud, al SUS), además de establecer mecanismos de prestación de cuentas (accountability), actualmente inexistentes.

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3.  Por una gobernanza de la salud mundial

Entre los numerosos temas y ámbitos de actuación brasileña relativos a la salud, este artículo se refiere al programa HIV/SIDA y a la política de acceso a medicamentos, a la concertación en el BRICS en el ámbito de la salud y las posiciones de Brasil – y de UNASUR – en relación al proceso de reforma de la OMS. Debido a los límites de extensión, el presente artículo no se refiere a temas importantes como, por ejemplo, el protagonismo brasileño en el proceso de elaboración de la Convención Marco para la lucha antitabaco de la OMS; entre otros.

3.1  El modelo brasileño de respuesta a la epidemia de HIV/SIDA

Siendo el epicentro de la epidemia de HIV/SIDA en América Latina (BIELH, 2009, p. 17), Brasil fue el primer país en desarrollo en ofrecer, a partir de 1996, tratamiento gratuito para personas infectadas. En este sentido, la oferta universal de acceso a los anti-retrovirales, constituye un elemento determinante de la posición brasileña sobre la gobernanza global de la salud, en particular en los aspectos relativos a la propiedad intelectual. En el marco de la OMC, Brasil e India, estuvieron en la cabecera de los países en desarrollo en lo que respecta a la adopción de la Declaración relativa al Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relativos al Comercio (ADPIC o, en inglés TRIPS) y la Salud Pública, conocida como Declaración de Doha, del 14 de noviembre de 2001.

No obstante, aún queda un largo camino por recorrer para que la salud pública prime sobre los intereses económicos de la industria de medicamentos. Entre 2008 y 2009, las autoridades aduaneras europeas realizaron diversas aprehensiones de medicamentos genéricos auténticos, que se encontraban en tránsito en sus puertos, especialmente un lote del genérico Losartan Potassium, utilizado contra la hipertensión, producido en India y destinado a Brasil. India y Brasil, recurrieron a la OMC, considerando que el comportamiento de las autoridades europeas violaba, entre otros pactos, la Declaración de Doha, creando obstáculos al comercio legítimo de medicamentos genéricos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DO COMÉRCIO, 2009). Brasil ha defendido la producción de medicamentos genéricos también en otras instancias, en particular en la OMS y en la Asamblea General de la ONU.

Un importante estudio de André de Mello e Souza (2012) sobre la política exterior de Brasil frente a la epidemia del SIDA, revela que el éxito brasileño se construyó en un contexto de fuerte oposición por parte de los Estados desarrollados, de ciertas grandes empresas, y en contradicción con lo que pregonaban en la época, la OMS, la United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Banco Mundial y la Fundación Gates, entre otros. Souza considera que una posible explicación para la posición brasileña es la convergencia entre los gobiernos (nacional y local) y las organizaciones de la sociedad civil, todos fuertemente influenciados por el ideario del ya citado movimiento por la reforma sanitaria.

Considerado como modelo de respuesta a la epidemia de HIV/SIDA, el programa brasileño conjuga estrechamente la política de distribución gratuita de medicamentos y, frente al elevado precio de los antiretrovirales de marca, la política de incentivo a la producción farmacéutica local, sea la misma pública o privada (CASSIER; CORREA, 2009). Este modelo se ve reflejado en la cooperación internacional brasileña. Se creó un grupo de Cooperación Técnica Horizontal (GCTH) sobre HIV/SIDA por 21 países de América Latina y el Caribe. Sin embargo, fue la creación de la fábrica de medicamentos en Mozambique el principal fruto de la exportación del modelo brasileño. Primer laboratorio 100% público de África, este proyecto fue desarrollado sobre todo después de 2008, cuando comenzó a ser dirigido por Fiocruz –especialmente por su instituto de tecnología en productos farmacéuticos, FARMANGUINHOS. Mozambique es uno de los países más afectados por el SIDA en el mundo, con 1,7 millones de personas contaminadas en una población de 21,4 millones (OLIVEIRA, 2012). En noviembre de 2012, el laboratorio presentó los primeros medicamentos anti-retrovirales al gobierno mozambiqueño (MATOS, 2012).

Por haber invertido cerca de 40 millones de reales en este proyecto, entre 2008 y 2014, más allá de los costos de transferencia de tecnología relativos a 21 medicamentos, Brasil fue descripto más como un activista que como un donante, puesto que no obtuvo ganancias económicas de ningún tipo a través de esta cooperación (FOLLER, 2013), lo que lo diferencia no solo del mundo desarrollado, sino también de otros países emergentes como China.

Sin embargo, el modelo brasileño no escapa a las críticas. La combinación del activismo de los pacientes, de los intereses de la industria farmacéutica y de las políticas de reforma del Estado brasileño condujeron a un cambio progresivo del concepto de salud pública, hoy menos comprendido como un mecanismo de prevención y de atención médica, y más como una política de acceso a medicamentos y servicios de salud; o sea, una concepción cada vez más privatizada y farmacéutica de la salud pública que, en particular en el caso de la política de respuesta al SIDA, reproduce prejuicios relativos al color y a la pobreza (BIEHL, 2009, p. 16).

Sin embargo, gracias a su respuesta a la epidemia de HIV/SIDA, Brasil se tornó un “agenda setter” en el campo de la salud (BLISS et al, 2012).

3.2  La salud en el BRICS

El accionar de Brasil se enmarca también en el ámbito del grupo de países conocido como BRICS, que reúne países emergentes en cumbres anuales de Jefes de Estado y de Gobiernos desde 2009. En la cumbre de Sanya, de abril de 2011, los jefes de Estado y de Gobierno decidieron fortalecer el diálogo en el campo de la salud pública, sobre todo en lo que se refiere a la lucha contra el HIV/SIDA. Luego, en julio del mismo año, los ministros de salud se reunieron por primera vez en Pekín, y adoptaron una declaración que hace un inventario de los desafíos similares enfrentados por los países, especialmente en materia de acceso a los servicios de salud y medicamentos.

La Declaración de Pekín define las siguientes prioridades de acción: el fortalecimiento de los sistemas de salud a fin de superar los obstáculos para el acceso a vacunas y medicamentos en la lucha contra el HIV/SIDA, la tuberculosis, la hepatitis viral y el paludismo; y la transferencia de tecnologías a favor de la salud pública (BRICS, 2011).

La cuestión de los medicamentos reviste especial importancia en el ámbito del BRICS, pues hoy China e India son los mayores proveedores de principios activos de la industria brasileña. A su vez, Brasil pretende “aumentar la cooperación horizontal efectiva y desarrollar armoniosamente las capacidades entre los sectores farmacéuticos de los países del BRICS”, pudiendo “asumir también un papel prominente en la implementación de la Estrategia Global sobre la Salud Pública, Innovación y Propiedad, aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2008” (PADILHA, 2011a).

La segunda reunión de los ministros de salud del BRICS se desarrolló en Nueva Delhi, en enero de 2013, resultando en un comunicado que resalta, entre otros aspectos, la necesidad de proteger la circulación de medicamentos genéricos entre los países en desarrollo (AGENCIA DE NOTICIAS DA AIDS, 2013).

Estudios recientes llaman la atención sobre la necesidad de intensificar las investigaciones sobre las posibilidades reales de incidencia del BRICS sobre la salud mundial (HARMER et al., 2003).

3.3  La reforma de la OMS

Los últimos años estuvieron marcados por un creciente compromiso de Brasil con relación a la OMS. En 2013, en la última Asamblea Mundial de la Salud (AMS), órgano supremo de la OMS que se reúne anualmente en Ginebra, Brasil se volvió el décimo mayor contribuyente del presupuesto de la institución; su aporte pasó de 1,6% a 2,9% del total de las contribuciones de los Estados, lo que representará cerca de 26 millones de dólares americanos en los próximos dos años (CHADE, 2013). Además, Brasil fue elegido miembro del Consejo Ejecutivo de la OMS, para el período 2013 a 2016.

Tal compromiso fue acompañado por una vigorosa crítica en relación al papel de la OMS en la gobernanza mundial de la salud. La posición brasileña sobre la reforma de la organización la ilustra bien, al reprender a la Dirección de la OMS por la prisa con la que se ha conducido todo el proceso de reforma, cediendo ante la presión de los grandes financiadores de la OMS, que son los principales interesados en la aceleración de la reforma por tener posiciones ya definidas al respecto (INSTITUTO SUL-AMERICANO DE GOVERNO EM SAÚDE, 2013b, p.4).

La concertación de las posiciones de los Estados miembro de UNASUR en el seno de la OMS se hizo visible en los últimos dos años. UNASUR-Salud se reunió paralelamente a la AMS, con el fin de adoptar posiciones comunes, y buscando hablar con una sola voz, incluso en el consejo ejecutivo de la organización (INSTITUTO SULAMERICANO DE GOVERNO EN SAÚDE, 2013a).

La posición crítica de Brasil con relación a la OMS se extiende igualmente al debate en torno a la Agenda de Desarrollo post-2015, en el ámbito de la consulta temática referente a la salud. La OMS, junto con otros actores, defiende la cobertura universal de salud, mientras que Brasil promueve una cobertura, además de universal, equitativa e integral. Para Paulo Buss, la Constitución Federal y la concepción de salud que la misma consagra son los únicos parámetros posibles para la acción internacional brasileña (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2013).

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4.  Conclusiones: la superación de contradicciones transversales

Uno de los riesgos del uso actual de la expresión “solidaridad”, por parte de los Estados, que amenaza con reducirla a un slogan vacío, es su desconexión con un marco concreto de aplicación (BLAIS, 2007, p. 330). Al evocar los derechos sociales, entre los cuales se encuentra el derecho a la salud, Alain Supiot recomienda pasar de la “solidaridad negativa”, que actualmente prevalece en las relaciones entre los Estados, a la “solidaridad positiva”, que establecería objetivos comunes de trabajo decente y de justicia en las reglas internacionales de comercio, creando también “medios para evaluar estas reglas a la luz de sus efectos reales sobre la seguridad económica de los hombres” (SUPIOT, 2010, p. 173).

Se demostró que Brasil posee, evidentemente, una política exterior en el campo de la salud. Es solidaria, por ejemplo, cuando defiende la sumisión del comercio internacional a los derechos humanos, en materia de propiedad intelectual; que los determinantes sociales de salud tengan prioridad en la agenda global; y que una reforma de la OMS se vuelva más independiente en relación a los grandes financiadores privados.
Cabe reflexionar, sin embargo, sobre otras facetas de la acción internacional brasileña, como la eventual explotación predatoria del trabajo humano y de los recursos naturales donde actúan las empresas brasileñas, gran parte de las mismas beneficiadas por el financiamiento público, cuyos emprendimientos pueden producir efectos nefastos para la salud de las personas que se encuentran en los territorios en cuestión.

Mireille Delmas-Marty señala que, frente a los efectos contradictorios de la globalización, no basta con reafirmar los principios humanistas para cambiar prácticas y para promover el reequilibrio necesario entre valores mercantiles y valores no mercantiles, entre los bienes privados y el bien común: es preciso responder concretamente a las contradicciones que la acompañan (DELMAS-MARTY, 2013, p. 96). De esta forma, la diplomacia brasileña de salud sólo podría ser considerada efectivamente solidaria en los casos en los que produzca una mejora tangible para la salud de las poblaciones de los Estados con los que Brasil coopera. El concepto de cooperación estructurante en salud es un valioso aporte brasileño para el léxico internacional de la ayuda para el desarrollo. No obstante, los recursos destinados a este nuevo tipo de cooperación, son aún modestos.

En este sentido, las estadísticas relativas a la cooperación, más allá de que no se encuentran fácilmente disponibles, deben ser analizadas con prudencia. En todo el mundo, las investigaciones empíricas cualitativas sobre los efectos de la cooperación deben ser incentivadas con urgencia. El resultado de las acciones de cooperación internacional, precisa ser estudiado “de manera más científica”: la “protociencia” actualmente empleada en la evaluación de la cooperación, no garantiza que los recursos, ya escasos, sean aprovechados de la mejor manera posible (KOURILSKY, 2011, p. 17).

El futuro de la diplomacia brasileña de salud, no puede estar disociado de los efectos de la política exterior en su conjunto, depende del balance interno entre numerosas contradicciones; y en parte, entre los principios y la realidad del propio SUS, dentro del territorio brasileño. Según José Gomes Temporão (2013), está en marcha una ardua lucha política por la preservación del sistema público y universal de salud en Brasil, actualmente bajo amenaza de “americanización” a través de la difusión de la idea de que la salud privada es mejor que la salud pública, y que tener una medicina prepaga es parte del ascenso social del brasileño (DOMINGUEZ, 2013, p. 19). Además, los intereses privados invaden el SUS, cuya coherencia se ve amenazada por la multiplicación de dudosas asociaciones público-privadas (OCKÉ-REIS, 2012).

Se concluye que las tensiones encontradas en la política exterior brasileña, particularmente en lo que respecta a la salud pública, son de naturaleza transversal, atravesando las esferas interna y externa, y que las mismas se multiplican de una forma tan opaca como vertiginosa. La consolidación de una diplomacia solidaria de salud depende tanto de que prevalezca la óptica de los derechos humanos sobre otros intereses de nuestra política exterior, como de la voluntad política de los gobiernos para completar el movimiento iniciado con la reforma sanitaria, construyendo un sistema de salud gratuito y de calidad como deber del Estado, como derecho de todos, y como un faro para la acción internacional de Brasil.

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Deisy Ventura

Deisy Ventura es profesora de Derecho Internacional del Instituto de Relaciones Internacionales de la Universidad de San Pablo (IRI/USP) y becaria por Productividad en Investigación del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq )– Nivel 2- Es Máster en Derecho Comunitario y Europeo, y Doctora en Derecho Internacional de la Universidad de París 1 (Panthéon – Sorbonne).

Email: deisy.ventura@usp.br

Original en portugués. Traducido por Maité Llanos.

Recibido en agosto de 2013. Aceptado en octubre de 2013.