Caso Damião Ximenes Lopes

2. Brasil y la responsabilidad internacional por violación de derechos humanos

De acuerdo con André de Carvalho Ramos (2004), el Derecho Internacional de los Derechos Humanos se configura como el conjunto de derechos y facultades que garantizan la dignidad de la persona humana y se beneficia de garantías internacionales institucionalizadas.
Como señala Flávia Piovesan:

Se advertirá que, de cara a las atrocidades cometidas durante la Segunda Guerra Mundial, la comunidad internacional pasó a reconocer que la protección de los derechos humanos constituye una cuestión de legítimo interés y preocupación internacional. Al constituirse en tema de legítimo interés internacional, los derechos humanos trascienden y exceden el dominio reservado del Estado o la competencia nacional exclusiva. 
(PIOVESAN, 2006, p. 4-5).

Con la acción internacional se verifica una mayor visibilidad de las violaciones de derechos humanos, lo que desencadena un riesgo de apremio político y moral al Estado infractor. Esto ha permitido algunos avances en su protección. Al tener que enfrentarse a la publicidad de las violaciones de derechos humanos, el Estado es prácticamente obligado a justificarse en cuanto a sus prácticas, lo cual ha ayudado a modificar o mejorar determinadas prácticas gubernamentales, en lo que se refiere a los derechos humanos, confiriendo soporte o estímulo a cambios internos.

Cuando un Estado reconoce la legitimidad de las intervenciones internacionales en la cuestión de los derechos humanos y, en respuesta a presiones internacionales, modifica su práctica en relación a la materia, se reconstituye la relación entre Estado, ciudadanos y actores internacionales. El sistema internacional invoca un parámetro de acción para los Estados, legitimando la interposición de denuncias si no se respetan las obligaciones internacionales. En este sentido, el sistema internacional establece la tutela, la supervisión y el monitoreo sobre el modo en el cual los Estados garantizan los derechos humanos internacionalmente reconocidos.

Los instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos, al consagrar parámetros mínimos a ser respetados por los Estados, tienen un doble impacto: son accionables tanto ante las instancias nacionales como ante las internacionales. En el campo nacional, los instrumentos internacionales se conjugan con el derecho interno, ampliando, fortaleciendo y perfeccionando el sistema de protección de los derechos humanos, bajo el principio de la primacía de la persona humana. En el campo internacional, permiten invocar la tutela reconocida en los distintos sistemas de protección y responsabilizar internacionalmente al Estado cuando derechos internacionalmente asegurados son violados.

Se observa que, originalmente, el régimen de la responsabilidad internacional del Estado se refería únicamente a disputas entre Estados. Sin embargo, con la evolución de las relaciones internacionales, surgió una nueva vertiente de disputas en el Derecho Internacional, en la cual el perjuicio dejaba de ser directamente del Estado para ser de uno de los nacionales del mismo. Segun el análisis de Patrícia Galvão Ferreira (2001), el regimen mencionado fue ampliado para proteger los ciudadanos y ciudadanas de un Estado contra los arbitrios de un Estado extragero. De acuerdo con la misma autora:

Con la creación y la ratificación de los tratados internacionales de derechos humanos a partir del fin de la Segunda Guerra Mundial, los Estados provocaron una transformación radical en el régimen de la responsabilidad internacional. A partir de entonces, la responsabilidad internacional dejó de proteger únicamente los intereses y reparar los daños y perjuicios causados por disputas internacionales Estado X Estado o por un Estado contra el nacional de otro. Ahora, por primera vez, incurre en responsabilidad internacional el Estado que viola un dispositivo internacional que protege el derecho de sus propios nacionales. 
(FERREIRA, 2001, p. 24).

Cabe destacar que la naturaleza objetiva de las obligaciones de protección de derechos humanos consagra al individuo como principal preocupación de la responsabilidad internacional del Estado. Además, para André de Carvalho Ramos cuando los tratados de derechos humanos se refieren al deber del Estado de garantizar los derechos declarados, no mencionan el elemento “culpa” para caracterizar su responsabilidad internacional. Según el autor:

La jurisprudencia de las instancias internacionales de protección de derechos humanos subraya el predominio de la teoría objetiva de la responsabilidad internacional del Estado. Esto radica en la necesidad de interpretar los dispositivos internacionales de derechos humanos en beneficio del individuo, como fruto de la naturaleza objetiva de esas normas. 
(RAMOS, 2004, p. 92).

De esta manera, no importa si hubo culpa, basta que haya una violación de las obligaciones internacionales de derechos humanos y que ésta provenga ya sea de un Estado de manera directa o de la acción de otras personas con apoyo del poder público. El fundamento de la responsabilidad está en la constatación, pura y simple, de un eventual comportamiento no acorde con la norma internacional. En ese sentido, el mencionado autor concluye que:

La responsabilidad internacional del Estado por violación de derechos humanos es, innegablemente, una responsabilidad objetiva. La esencia de este instituto está en el deber de reparación que nace cada vez que haya una violación de una norma internacional. Basta la comprobación del nexo causal, de la conducta y del daño en sí. 
(RAMOS, 2004, p. 410).

Para el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, el Estado tiene la responsabilidad primaria en lo tocante a la protección de derechos, teniendo la comunidad internacional, la responsabilidad subsidiaria, cuando las instituciones nacionales se muestren deficientes u omisas. Cabe resaltar que el objetivo mayor de la tutela internacional es propiciar avances internos en el régimen de protección de los derechos humanos.

Es importante señalar que la Corte Interamericana de Derechos Humanos viene desarrollando una jurisprudencia consistente acerca de las consecuencias jurídicas de la responsabilidad internacional por la violación de derechos garantizados por la Convención Americana. En ese sentido, el artículo 63.1 de la referida Convención comporta una previsión acerca de la responsabilidad internacional del Estado y de la consecuente reparación de los daños causados.

De ese modo, según Patrícia Galvão Ferreira (2001), al ser ratificada la Convención Americana sobre Derechos Humanos, los Estados Partes de la OEA codificaron el principio de derecho internacional de que la declaración de responsabilidad internacional genera el deber de recomponer la situación al estado anterior a la violación del derecho, cuando fuera posible, y reparar los daños causados con la violación.
En este sentido, es válido reiterar la lección aportada por André de Carvalho Ramos:

La responsabilidad internacional del Estado se basa en el resultado lesivo y en el nexo causal entre la conducta del Estado y la violación de obligación internacional, sin espacio para la indagación de culpa o dolo del agente-órgano del Estado, facilitando la concreción de la responsabilidad estatal y la consecuente reparación a los individuos víctimas de violaciones de derechos humanos. 
(RAMOS, 2004, p. 410).

El jurista Cançado Trindade afirma que:

En razón de la coexistencia de instrumentos internacionales de protección dotados de bases jurídicas distintas […], todos los Estados (incluso los que no ratificaron los tratados generales de derechos humanos) se encuentran hoy sujetos a la supervisión internacional en lo tocante al tratamiento dispensado a las personas de su jurisdicción. 
(CANÇADO TRINDADE, 1998, p. 83).

El renombrado autor destaca, también, que hoy ningún Estado se encuentra eximido de responder, por sus actos y omisiones, a denuncias de violaciones de derechos humanos ante órganos de supervisión internacional, y Brasil no ha sido una excepción (CANÇADO TRINDADE, 1998, p. 84).

A partir de la Constitución Federal de 1988, Brasil ratificó importantes tratados internacionales de derechos humanos: la Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura, el 20 de julio de 1989; la Convención contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, el 28 de setiembre de 1989; la Convención sobre los Derechos del Niño, el 24 de setiembre de 1990; el Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos, el 24 de enero de 1992; el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el 24 de enero de 1992; la Convención Americana de Derechos Humanos, el 25 de setiembre de 1992; la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, el 27 de noviembre de 1995; el Protocolo a la Convención Americana referente a la Abolición de la Pena de Muerte, el 13 de agosto de 1996; el Protocolo a la Convención Americana referente a los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador), el 21 de agosto de 1996; el Estatuto de Roma, que crea el Tribunal Penal Internacional, el 20 de junio de 2002; el Protocolo Facultativo a la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer, el 28 de junio de 2002; el Protocolo Facultativo a la Convención sobre los Derechos del Niño sobre la Participación de Niños en Conflictos Armados, el 27 de enero de 2004; y el Protocolo Facultativo a la Convención sobre los Derechos del Niño sobre Venta, Prostitución y Pornografía Infantil, también el 27 de enero de 2004.

Se agrega que el 3 de diciembre de 1998, el Estado brasileño, finalmente, reconoció la competencia jurisdiccional de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, por medio del Decreto Legislativo nº 89/98. Esto amplió y fortaleció las instancias de protección de los derechos humanos internacionalmente asegurados. De este modo, es reciente el alineamiento de Brasil al sistema internacional de protección de los derechos humanos.

En ese recorrido, una cuestión que merece relieve es la necesidad de que se combinen los sistemas nacional e internacional de protección, a la luz del principio de la dignidad humana, pues así los derechos humanos asegurados en los instrumentos nacionales e internacionales pasan a tener una mayor importancia, incluso, con el fortalecimiento de los mecanismos de responsabilización del Estado.

Al examinar los casos de violación de derechos humanos en Brasil que fueron llevados a examen de la Comisión Interamericana (PIOVESAN, 2006), se verifica que en todos ellos se requiere el control internacional, solicitando una respuesta internacional en razón del incumplimiento de obligaciones contraídas en el ámbito internacional.

La misma autora afirma: “De acuerdo con el derecho internacional, la responsabilidad de las violaciones de derechos humanos es siempre del Gobierno Federal, que dispone de personalidad jurídica en el orden internacional”. (PIOVESAN, 2006, p. 279). Así, el Estado brasileño no puede invocar los principios federativo y de la separación de los poderes para deslindar la responsabilidad del Gobierno Federal en relación a la ofensa de obligaciones internacionalmente asumidas.

De este modo, en el caso que se presenta a continuación, el que es juzgado por la Corte Interamericana de Derechos Humanos es el Estado Federal Brasilero, pues es la Unión la que tiene la responsabilidad internacional frente a la violación de normas internacionales que se comprometió a cumplir. (PIOVESAN, 2006).

Es importante destacar también que el futuro de la protección internacional de los derechos humanos en relación a Brasil depende, en gran parte, de las medidas nacionales de implementación. Además de la adecuación del ordenamiento jurídico interno a la normativa de internacional, se hace necesario priorizar el desarrollo de políticas públicas dirigidas a garantizar y proteger los derechos humanos, así como perfeccionar los mecanismos internos de monitoreo. Esto enfatiza el carácter subsidiario de la responsabilidad internacional, vale decir, que la acción internacional es siempre una acción suplementaria, constituyendo una garantía adicional de protección de los derechos humanos.

Cabe registrar, asimismo, la importancia de la participación de los actores sociales para la defensa y protección de los derechos humanos en Brasil, no solo en el ámbito interno, sino también en el ámbito internacional, al proponer acciones internacionales ante los órganos del sistema global y regional de protección. Con la intensa participación de la sociedad civil, los instrumentos internacionales constituyen un poderoso mecanismo para reforzar la protección de los derechos humanos y el régimen democrático en el país, a partir de delinear una ciudadanía ampliada, capaz de combinar derechos y garantías, nacional e internacionalmente asegurados.

Maia Gelman explica el activismo brasileño de derechos humanos a partir del poder de denuncia en el ámbito internacional, basado en el “poder de abochornar en el terreno las relaciones internacionales” (GELMAN, 2007). Muller apud Maia Gelman señala que “ese poder de abochornar es la principal arma de los grupos de presión que militan a favor de los derechos humanos. La actuación de esos grupos tiene por objetivo influir en las políticas públicas (…) y presionar al Estado a partir del ámbito externo” (GELMAN, 2007, p. 67-68); las consecuencias de esa influencia internacional se denominan “efecto bumerang” (GELMAN, 2007, p. 67-68). De acuerdo con Keck apud Maia Gelman, “se trata del efecto provocado cuando un grupo nacional alcanza aliados externos para presionar al gobierno, de forma que este cambie sus prácticas domésticas”. Según este autor, las demandas de los grupos que están siendo ignorados por los gobiernos locales pueden amplificar el alcance de sus reivindicaciones, haciendo que las mismas resuenen con una nueva fuerza en la arena interna (GELMAN, 2007, p. 68).

En esta línea, Flávia Piovesan agrega:

La experiencia brasileña revela que la acción internacional también ha ayudado en la publicidad de las violaciones de derechos humanos, lo que implica el riesgo de apremio político y moral al Estado violador, y en ese sentido, surge como significativo factor para la protección de los derechos humanos. Además, al enfrentar la publicidad de las violaciones de derechos humanos, así como las presiones internacionales, el Estado es prácticamente “compelido” a presentar justificativas respecto de su práctica. 
(PIOVESAN, 2006, p. 313).

Es lo que se verá en el caso presentado a continuación, en el que Brasil fue denunciado ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos por familiares de una víctima de violaciones de derechos humanos.

3. El caso Damião Ximenes Lopes versus Brasil

Este es el primer caso brasileño a ser juzgado por la Corte Interamericana. Damião Ximenes Lopes, brasileño, tenía 30 años cuando en octubre de 1999 fue internado por su madre en la única clínica psiquiátrica del municipio de Sobral, en el Estado de Ceará. Este presentaba un intenso cuadro de sufrimiento mental, razón por la cual fue llevado por su madre, Albertina Viana Lopes, a la citada institución para recibir cuidados médicos. La clínica, Casa de Repouso Guararapes, tenía convenio con el Sistema Único de Salud (SUS). Cuatro días después, su madre fue a visitarlo y el portero de la Casa de Repouso le impidió la entrada. Pese a tal impedimento, ella logró entrar en la institución e inmediatamente comenzó a llamar a su hijo. A seguir, el relato de los hechos:

Él [Ximenes] vino hasta ella [madre] cayendo y con las manos atadas atrás, sangrando por la nariz, con la cabeza toda hinchada y con los ojos casi cerrados, viniendo a caer a sus pies, todo sucio, lastimado y con olor a excrementos y orina. Que él cayó a sus pies diciendo: policía, policía, policía, y que ella no sabía qué hacer y que pedía que lo desataran. Que estaba lleno de hematomas y con la cabeza tan hinchada que ni parecía él. 
(COMISIÓN INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS, 2004, p. 599)

Ante tal situación, Albertina Viana Lopes buscó a los profesionales para que atendieran a su hijo. Auxiliares de enfermería lo bañaron mientras ella conversaba con el único médico que estaba en la institución. Sin realizar ningún tipo de examen, el mismo recetó algunos remedios a Ximenes y se retiró de la Clínica. La madre dejó la institución consternada y cuando llegó a su casa, situada en el municipio de Varjota, recibió el mensaje de que habían llamado por teléfono de la Casa de Reposo para hablar con ella. Algunas horas después, logró retornar a la institución, y allí supo que su hijo había muerto. La familia pidió que le hicieran una autopsia, al contrario del médico de la Casa de Reposo, Francisco Ivo de Vasconcelos, que no había ordenado la realización del examen. El mismo día trasladaron el cuerpo al Instituto Médico Legal Dr. Walter Porto, donde la autopsia fue realizada por el mismo médico de la Casa de Repouso, que dictaminó “muerte real de causa indeterminada” (CORTE INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, 2006, p. 33). Sin embargo, para André de Carvalho Ramos, el exámen identificó señales y marcas en el cuerpo de Ximenes que indicaron práctica de tortura:

Damião fue sujeto a contención física, atado con las manos para atrás y la autopsia reveló que su cuerpo sufrió diversos golpes, presentando lesiones localizadas en la zona nasal, hombro derecho, parte anterior de los rodillas y del pie izquierdo, hematomas en la zona del ojo izquierdo, hombro homolateral y muñeca. El día de su muerte, el médico de la Casa de Repouso, sin hacerle exámenes físicos a Ximenes, le recetó algunos remedios y, en seguida, se retiró del hospital, que quedó sin ningún médico. Dos horas después, Damião murió.
(RAMOS, 2006, p. 1).

Para enfrentar esa grave situación, la familia de Ximenes inició una acción criminal y una acción civil indemnizatoria contra el propietario de la clínica psiquiátrica, y también peticionó contra el Estado brasileño ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), a través de la hermana de Ximenes, Irene Ximenes Lopes. Posteriormente, una organización no gubernamental brasileña que realiza acciones para denunciar violaciones de derechos humanos, denominada Justicia Global, entró en el caso como co-peticionaria.

La CIDH recibió la petición con las denuncias relacionadas a Damião en el mismo año 1999 y prontamente el Estado brasileño fue instado a presentar sus consideraciones sobre el caso. En 2000, fueron recibidas nuevas comunicaciones de la familia de Damião y un nuevo plazo fue dado a Brasil para que se manifestara sobre las denuncias. El Estado brasileño siguió sin presentar ningún comunicado. La CIDH entonces le proporcionó una última posibilidad de respuesta, si no, aplicaría lo dispuesto en el artículo 42 del reglamento vigente (que afirma que, en caso de ausencia de manifestación, los hechos presentados serán considerados verdaderos).

En el año 2002, considerando la posición de la peticionaria y la falta de respuesta de Brasil, la CIDH aprobó el Informe de Admisibilidad , concluyendo que la petición cumplía los requisitos de admisibilidad. En 2003 Brasil presentó por primera vez una comunicación sobre el caso. De acuerdo con el reglamento de la CIDH, fue puesto a disposición de las partes implicadas un procedimiento de solución amistosa. Esto fue acogido positivamente por parte de la solicitante, que esperaba una propuesta del Estado brasileño. Sin embargo, no hubo ninguna manifestación en ese sentido. Después de otros comunicados y respectivo análisis de los estándares médicos que deben ser proporcionados a personas con enfermedades mentales, la CIDH, en el año 2003, concluyó que en este caso el Estado brasileño había sido responsable:

De la violación al derecho a la integridad personal, a la vida, a la protección judicial y a las garantías judiciales consagradas en los artículos 5, 4, 25 y 8 respectivamente, de la Convención Americana, debido a la hospitalización de Damião Ximenes Lopes en condiciones inhumanas y degradantes, a las violaciones de su integridad personal, a su asesinato; y a las violaciones de la obligación de investigar, al derecho a un recurso efectivo y a las garantías judiciales relacionadas con la investigación de los hechos. La Comisión concluyó igualmente que con relación a la violación de tales artículos el Estado violó igualmente su deber genérico de respetar y garantizar los derechos consagrados en la Convención Americana a que se refiere el artículo 1(1) de dicho tratado. 
(COMISIÓN INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS, 2004, p. 587) .

Al mismo tiempo, la CIDH recomendó que el Estado brasileño hiciera “una investigación completa imparcial y efectiva de los hechos relacionados con la muerte de Damião Ximenes Lopes y reparara adecuadamente a sus familiares por las violaciones (…)”” (ComisIÓN Interamericana DE DERECHOS HUMANOS , 2004, p. 587).

En 2004 se produjo la primera reunión entre las partes implicadas, en la que Brasil presentó avances parciales en el cumplimento de las recomendaciones de la CIDH. Ante esto, los peticionarios afirmaron la necesidad de llevar el caso a la Corte Interamericana, ya que Brasil no había cumplido plenamente tales recomendaciones. El Estado brasileño solicitó, más de una vez, la prórrogade los plazos de la CIDH. Considerando la falta de implementación adecuada de las recomendaciones hechas a Brasil, la Comisión decidió someter el caso a la Corte Interamericana.

En 2004, la CIDH presentó la demanda para que la Corte decidiera si el Estado brasileño había sido responsable, como ya se mencionó, de la violación de los derechos consagrados en los Artículos 4 (Derecho a la vida); 5 (Derecho a la Integridad Personal); 8 (Derecho a las Garantías Judiciales) y 25 (Derecho a la Protección Judicial) de la Convención Americana, con relación a la obligación establecida en el Artículo 1.1 (obligación de respetar los derechos) de la misma, en perjuicio de Damião Ximenes, por las condiciones inhumanas y degradantes de su hospitalización, en una clínica psiquiátrica que operaba dentro del marco legislativo del SUS en Brasil.

El Estado brasileño, en respuesta a la notificación de la Corte Interamericana, interpuso una excepción preliminar, alegando que aún no se habían agotado las vías internas de recurso. Después de leer todas las razones presentadas (de la solicitante y de Brasil) relacionadas a la excepción preliminar, la Corte convocó una audiencia para el mes de noviembre de 2005. En su argumentación oral en esa oportunidad, el Estado brasileño reconoció su responsabilidad parcial frente a las denuncias existentes, especialmente en lo que se refiere a los Artículos 4 y 5 (Derecho a la Vida y a la Integridad Personal) de la Convención Americana, mostrándose de acuerdo con las precarias condiciones de tratamiento que resultaron en la muerte de Damião Ximenes. No obstante, el Estado brasileño no negó la violación de los Artículos 8 y 25.

Sin embargo, la Corte no aceptó la excepción preliminar presentada por Brasil, comprendiendo que era extemporánea, cabiendo únicamente tal argumentación en la etapa de admisibilidad del caso ante la CIDH. Y así, decidió seguir con el juicio del caso. De ese modo, se dio curso a las alegaciones finales de las partes implicadas y también de la propia CIDH.

En el año 2006 tuvo lugar la audiencia final del caso. Tras oír a las partes, a los peritos y analizar toda la documentación del proceso, la Corte presentó su sentencia, condenando a Brasil por primera vez en un caso de mérito.

De acuerdo con André de Carvalhos Ramos (2006), los principales puntos de la sentencia, además de que Brasil haya reconocido las violaciones de los Artículos 4 y 5 de la Convención Americana, estaban relacionados con el hecho de que Ximenes tenía una discapacidad mental y con el retardo de la Justicia brasileña en los procesos criminal y civil presentados por la familia. Esto significa que, en el caso de personas con algún tipo de discapacidad, el Estado no debe solamente impedir violaciones, sino que debe adoptar medidas positivas adicionales de protección que consideren las peculiaridades de los casos. Sobre la morosidad de la Justicia brasileña, la Corte entiende que la demora en los procesos favorece la impunidad y puede ser vista como una violación del derecho al acceso a la justicia. En el caso de Damião , el hecho de que no hubiera habido sentencia de primera instancia, después de seis años de iniciada la acción penal, fue considerado como violación del derecho a tener un proceso de duración razonable.

Al final, la Corte determinó que Brasil debía reparar moral y materialmente a la familia Ximenes, a través del pago de una indemnización y otras medidas no pecuniarias. Entre ellas, Brasil fue instado a investigar e identificar a los culpables de la muerte de Ximenes en tiempo razonable y también a promover programas de formación y capacitación para el personal de salud, especialmente médicos/as psiquiatras, psicólogos/as, enfermeros/as y auxiliares de enfermería, así como para todo el personal vinculado al campo de la salud mental.

4. Análisis del caso y de las medidas de la Corte en la sentencia de Damião Ximenes Lopes

La petición de la familia Ximenes Lopes, como ya fue dicho, no solo fue el primer caso admitido y juzgado por la Corte, sino que también originó la primera condena del Estado brasileño ante el Sistema Interamericano. A diferencia de otros países de América Latina, Brasil no suele tener muchos casos de denuncias ante la Corte, demostrando probablemente un bajo conocimiento del sistema regional.

Otro aspecto importante es que la sentencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso de Damião Ximenes es la primera que aborda el trato cruel y discriminatorio dado a las personas con discapacidades mentales. Al reconocer la situación de vulnerabilidad a que están sometidas, la Corte amplía la jurisprudencia internacional y fortalece, en el ámbito nacional, las acciones de las organizaciones del Movimento da Luta Antimanicomial ((Movimiento de Lucha Antimanicomial), que procuran denunciar las violaciones de derechos humanos en instituciones psiquiátricas.

Según Fabiana Gorenstein (2002), hasta el año 2002, había solo 70 casos brasileños (abiertos o archivados) en la CIDH, mientras que la vecina Argentina poseía 4 mil y la Comisión, como un todo, tenía aproximadamente 12 mil peticiones. Datos más actuales indican que la cantidad de casos brasileños creció como puede ser visualizado en el estudio de Fernando Basch et al . que midió el nivel de cumplimiento de las decisiones del Sistema Interamericano entre los años 2001 y 2006 (BASCH et al., 2011). Sin embargo, el grado de representatividad de Brasil en la Corte aún es pequeño en comparación a otros países que suelen acceder al Sistema Interamericano. Esto puede ser observado por el número total de casos analizados de Brasil (6), mientras Perú y Ecuador, en el mismo período (2001-2006), poseían cada uno 17 casos (Basch et al ., 2011). Otro factor que debe ser tenido en consideración es que a pesar de que el contingente poblacional brasileño es mucho más alto que el de todos los demás países de América Latina, ello no se traduce en un diferencial en el número de denuncias ante el Sistema Interamericano. Al contrario, ese guarismo se mantiene inferior a países que poseen una población significativamente menor que la brasileña.

De esta manera, la sentencia condenando a Brasil, en el caso de Ximenes, sirve como ejemplo a ser seguido, en la medida en que demuestra que existen mecanismos internacionales eficientes que protegen derechos y reparan adecuadamente a las víctimas de violaciones. Al mismo tiempo, este caso puede ser evaluado como exitoso, ya que la demanda presentada por la familia fue atendida y Brasil fue condenado por graves violaciones de derechos humanos. En otras palabras, este caso funciona como modelo en una cultura no acostumbrada a reivindicar derechos en el plano internacional.

Incluso antes de la sentencia final de la Corte, ya fue posible notar avances importantes que reflejan que el caso tuvo una repercusión interna positiva. Entre los principales progresos, vale destacar: la clínica Casa de Repouso Guararapes, donde ocurrió la muerte de Damião , además de haber tenido su habilitación suspendida como institución psiquiátrica para prestar servicios al SUS en julio de 2000, fue desactivada casi un año después de lo sucedido; en 2004, el estado de Ceará otorgó una pensión vitalicia a la madre de Damião y también se inauguró un centro de salud llamado “Damião Ximenes Lopes”, dentro de la nueva política de salud mental, en el marco de la Ley n. 10.216/2001 (BRASIL, 2001).

Según Ludmila Correia, actualmente el municipio de Sobral es considerado referencia en salud mental porque prioriza la atención domiciliaria y/o en régimen ambulatorio, abandonando tratamientos que implican privación de libertad. Inclusive, la ciudad recibió un premio por las experiencias exitosas que conquistó desde entonces (CORREIA, 2005).

Con la condena de Brasil, el Gobierno Federal fue instado a pagar a la familia una indemnización, ya que los daños morales y materiales fueron comprobados, además de pagar también las costas procesales de la acción ante la Corte Interamericana. Y así, el día 14 de agosto de 2007, el Estado brasileño efectuó el pago de los valores definidos en la sentencia a los familiares de Damião , de acuerdo con el Decreto nº 6.185, de 13 de agosto de 2007 (BRASIL, 2007).

En lo que respecta a las investigaciones sobre los responsables del asesinato de Ximenes, solamente en el año 2009, el propietario de la clínica psiquiátrica Casa de Repouso Guararapes y seis profesionales de salud que allí trabajaban fueron condenados a una pena de seis años de reclusión en régimen semiabierto (CORTE INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, 2009).

En 2010, en una acción civil de daños morales presentada por la familia Ximenes Lopes, el Tribunal de Justicia de Ceará confirmó la sentencia de primera instancia que condenó al propietario de la clínica psiquiátrica y también al director clínico y al director administrativo a pagar una indemnización de R$ 150 mil a la madre de Ximenes. Es interesante constatar que en los autos del proceso, hay una copia del Informe de la CIDH que resultó en la condena de Brasil. Esto demuestra la repercusión de la decisión internacional en el derecho interno, de acuerdo con informaciones obtenidas en el portal del Tribunal de Justicia de Ceará. En ese sentido vale la pena recuperar las reflexiones de Víctor Abramovich sobre cómo el derecho internacional se refleja internamente en la vida jurídica de un país de modo dinámico y de acuerdo con características locales:

Al mismo tiempo, esas normas internacionales se incorporan al ámbito nacional por la acción de los Congresos, gobiernos, sistemas de justicia y también con la participación activa de organizaciones sociales que promueven, demandan y coordinan esa aplicación nacional con las diversas instancias del Estado. La aplicación de normas internacionales en el ámbito nacional no es un acto mecánico, sino un proceso que implica también diferentes tipos de participación y debate democrático y que incluye un amplio margen para la relectura o reinterpretación de los principios y normas internacionales en función de cada contexto nacional. 
(ABRAMOVICH, 2009, p. 25).

En el cuadro que sigue se puede observar individualmente cada medida de reparación aplicada por la Corte, los/las beneficiarios/as, el valor (cuando se trata de una reparación pecuniaria) y el status de cumplimiento de esa medida, en el año vigente (2011).

Finalmente, se debe concluir que la resolución del caso demoró desde el punto de vista interno. Tanto en la acción criminal como en la civil la família tuvo que esperar más de 10 años para ver la sentencia de primera instancia que condena los responsables en la acción criminal asi como para recibir la indemnización por daños morales y decorrentes de la muerte de Damião Ximenes. Al mismo tiempo, la Corte, en su resolución de supervisión de cumplimiento de sentencia del caso, anuncia que, debido “a la posibilidad de interposición de recursos de cara a la mencionada decisión, Brasil deberá presentar, en su próximo parte, informaciones detalladas y actualizadas sobre el estado de esa acción penal” (CORTE INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, 2009, p. 4-5). Por esta razón se entiende que la medida fue parcialmente cumplida, teniendo en vista que no solo la familia tuvo que esperar diez años para tener la sentencia en primera instancia, sino, sobre todo por el hecho de no tratarse de una decisión transitada en juzgado, cabiendo por lo tanto, recursos por parte de los reos.

Esa situación confirma la tesis de Víctor Abramovich, al analizar el Sistema Interamericano, de que la implementación de las decisiones internacionales en el ámbito interno enfrenta dificultades como se puede observar seguidamente:

El trámite de un caso internacional y el cumplimiento de las medidas de reparación fijadas exigen un alto grado de coordinación entre diferentes órganos del gobierno, lo que no se suele alcanzarse. Eso dificulta sensiblemente el trámite del caso, el trabajo de los órganos del SIDH y el cumplimiento de las decisiones. La coordinación en el interior del propio gobierno es compleja, pero es aún más compleja la coordinación del gobierno con el Parlamento o la Justicia, cuando las medidas que implica el caso requieren reformas legales o la activación de procesos judiciales. 
(ABRAMOVICH, 2009, p. 26-27).

Sin embargo, se puede decir que la inversión realizada por la familia en la demanda ante la CIDH obtuvo distintos resultados positivos. Primero, el Estado brasileño fue responsabilizado internacionalmente de violación de derechos humanos, hecho inédito en el país. Al mismo tiempo, hubo indemnización de daños materiales e inmateriales a la familia, por la muerte de Ximenes. Además, el Estado brasileño fue instado a rever su política, siendo presionado a implementar cambios importantes en la política pública de salud mental, desde el punto de vista legislativo, como también a nivel de la gestión y de la prestación de servicios a la sociedad como un todo, como se analiza a continuación.

5. Repercusión del caso Damião Ximenes Lopes en la Política de Salud Mental de Brasil

La Política Nacional de Salud Mental fue objeto de recientes reformulaciones en Brasil: una nueva perspectiva en el ordenamiento jurídico, con relación a las personas con trastornos mentales, ocasionó el dictado de la Ley nº 10.216, del 06 de abril de 2001 (BRASIL, 2001). Esta legislación especial dispone “sobre la protección y los derechos de las personas portadoras de trastornos mentales y redirecciona el modelo asistencial en salud mental”, responsabilizando al Estado y a la sociedad por la superación del modelo asistencial hasta entonces vigente basado, exclusivamente, en la internación tradicional. Con el advenimiento de esta nueva política se identifica el paradigma de la co-responsabilidad de la sociedad y del Estado, a partir de acciones intersectoriales que no se limitan, por lo tanto, al área de la salud.

La referida ley recién fue aprobada después de doce años de tramitación en el Congreso Nacional, lo que permite afirmar que el Caso Damião Ximenes contribuyó a acelerar el proceso de aprobación de la misma, en el sentido de que Brasil diera respuestas a la demanda internacional presentada ante la CIDH en 1999. Es lo que puede ser observado a partir de argumentos de la defensa del Estado brasileño ante la Corte, en la persona del Coordinador Nacional de la Área Técnica de Salud Mental en la época, Pedro Gabriel Godinho:

En 2001se aprobó la Ley n° 10.216, cuya base es la defensa de los derechos del paciente mental, el cambio del modelo de asistencia en instituciones como la Casa de Repouso Guararapes por una red de cuidados abierta y ubicada en la comunidad y el control externo de la internación psiquiátrica involuntaria, en los términos propuestos por la Declaración de Derechos del Paciente Mental de la ONU de 1991. 
(CORTE INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, 2006, p. 16).

Con la aprobación de la ley, el nuevo modelo prevé la estructuración de una red de servicios de atención diaria en salud mental de base territorial, especialmente los Centros de Atención Psicosocial (CAPS), cuyo proyecto integra a los usuarios de tales servicios a sus respectivas familias y comunidad. El CAPS constituye la principal estrategia del proceso de reforma de la asistencia pública en salud mental promovido por el Ministerio de Salud en todo el país, siendo que tal reforma fue desencadenada con los primeros Núcleos y Centros de Atención Psicosocial, a partir de la década de 1980, e impulsada con la promulgación de la ley antes citada y de la implantación de la nueva política de salud mental por parte del Estado brasileño.

La definición y las diretrices para el funcionamiento de los CAPS están previstas en la Resolución nº 336/GM, del 19 de febrero de 2002, y estando categorizados por porte y clientela, reciben las denominaciones de CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi y CAPSad. Además, cabe destacar la Resolución nº 189, de 20 de marzo de 2002, que instituye un nuevo sistema de financiamiento para los servicios que pueden ser cobrados por los CAPS registrados en el Sistema Único de Salud (SUS). Además de los CAPS, conforman la red de atención en salud mental otros servicios, como los ambulatorios y clínicas ampliadas, los hospitales de día, las residencias terapéuticas (SRTs), el Programa de Volta para Casa (De vuelta a casa), los Centros de Convivencia, las camas integrales en hospitales generales y las camas en hospitales psiquiátricos.

En 2003, el área de la Atención Básica, del Ministerio de Salud, emitió el documento “Salud Mental y Atención Básica: el vínculo y el diálogo necesarios”, en el cual señala la importancia de dar prioridad a la formación, en el desarrollo de esta política, y a la inserción de indicadores de salud mental en el Sistema de Informaciones de la Atención Básica (SIAB) como forma de evaluar y planear acciones en ese área (BRASIL, 2003). Además, el Ministerio de Salud dictó la Resolución nº 154, del 2008, que crea los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF). Entre las determinaciones contenidas en esta resolución, está la recomendación de que cada NASF cuente con por lo menos 1 (un) profesional del área de salud mental, teniendo en vista la “magnitud epidemiológica de los trastornos mentales” (BRASIL, 2008, p. 3). Con referencia a las acciones en salud mental, este documento prevé que los NASF deben integrarse a la red de atención en salud mental (que incluye la red de Atención Básica/Salud de la Familia, los CAPS, las residencias terapéuticas, los ambulatorios, los centros de convivencia, los clubes de esparcimiento, entre otros), “organizando sus actividades a partir de las demandas articuladas junto con los equipos de Salud de la Familia, debiendo contribuir a propiciar condiciones para la reinserción social de los usuarios y a un mejor uso de las potencialidades de los recursos comunitarios (…)” (BRASIL, 2008, p. 10-11).

Ante estos nuevos dispositivos, resta observar cómo ha sido su efectiva implantación, en el sentido de garantizar a los usuarios de los servicios de salud mental la universalidad de acceso y el derecho a la asistencia, como prevé la Constitución Federal y el SUS. La descentralización del modelo de atención también es una de las diretrices, cuando se determina la estructuración de servicios más próximos de la convivencia social de sus usuarios, debiéndose configurar redes de cuidado más atentas a las desigualdades existentes, ajustando las acciones a las necesidades de la población de forma ecuánime y democrática.

El Ministerio de Salud difunde, a través de algunas publicaciones y de sistemas de informaciones, los datos de implantación de la red de salud mental en Brasil. En lo que se refiere a la compilación de los datos realizada en el mes de julio de 2011 para la elaboración de este artículo, fue consultado el informativo electrónico Saúde Mental em Dados – 7, del Ministerio de Salud, que constituye una importante fuente con datos nacionales.

En lo que se refiere al número de CAPS en todo el país, en junio de 2010 se llegó al índice de 63% de cobertura (considerando el parámetro de 1 CAPS para cada 100 mil habitantes). En este registro cabe recordar que la región Nordeste de Brasil pasó de una cobertura considerada “crítica”, en 2002, a una “muy buena”, en 2009. No obstante, otras regiones, como es el caso de la Región Norte, requiere una especial atención tomando en cuenta sus peculiaridades (BRASIL, 2010).

En cuanto a las Residencias Terapéuticas, su cobertura aún se considera baja. De acuerdo con el mencionado informativo, entre los factores que dificultan la expansión de esos servicios,

Están los mecanismos insuficientes de financiamiento, los obstáculos políticos en la desinstitucionalización, la baja articulación entre el programa de SRTs y la política habitacional de los estados y del país, las resistencias locales al proceso de reintegración social y familiar de pacientes de larga permanencia y la fragilidad de programas de formación continuada de equipos para servicios de vivienda. 
(BRASIL, 2010, p. 11).

Siendo así, es necesario que el gobierno brasileño desarrolle una forma adecuada de financiamiento, que involucre distintos sectores de las políticas públicas, además del área de la salud, y también, la implantación de criterios y directrices para atender la demanda de la población con padecimiento mental que vive en la calle, de las personas no egresadas de internaciones, así como de las egresadas de Hospitales de Custodia y Tratamiento Psiquiátrico (HCTP). Además, es necesario repensar la estructura de las residencias terapéuticas, llevando en consideración las características y demandas del público que será atendido, teniendo en cuenta cuestiones como la edad y el tiempo de internación, entre otras.

Otro dispositivo que ha tenido obstáculos en su implantación y consolidación es el Programa Volta para Casa , como puede ser observado en el número de personas beneficiadas en todo Brasil. Según el informativo del Ministerio de Salud (BRASIL, 2010, p. 12), “solo 1/3 del número estimado de personas internadas con larga permanencia hospitalaria recibe el beneficio”, lo que demuestra la deficiencia de acuación de algunos sectores para la verdadera efectivización del proceso de desinstitucionalización, en el sentido de garantizar la documentación necesaria de los usuarios de los servicios de salud mental, la efectiva reducción de las camas psiquiátricas y la agilización de las acciones judiciales en que ese grupo social figura como parte.

Debe desatacarse también el bajo número de Centros de Convivencia consolidados en el país, que tienen una importancia significativa en el modelo actual de atención a la salud mental (BRASIL, 2010).

En el caso de los ambulatorios de salud mental se observa también una relación muy precaria, constatándose que en general estos servicios presentan una baja resolutividad y un funcionamiento poco articulado a la red de atención y cuidados en salud mental, lo que requiere una discusión más profunda sobre su papel en la Política de Salud Mental actual (BRASIL, 2010).

En lo que se refiere al número de camas en hospitales psiquiátricos, observando el período entre 2002 y 2009, se constata una reducción progresiva, con el cierre de 16 mil camas a través del Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares (Programa Nacional de Evaluación de los Servicios Hospitalarios (PNASH) / Psiquiatría y del Programa de Reestructuración de la Asistencia Psiquiátrica (PRH). Sin embargo, a pesar del cambio en el perfil de estos hospitales (vienen reduciéndose: el 44% de las camas están en hospitales de pequeño porte), Brasil aún tiene 35.426 camas psiquiátricas (BRASIL, 2010). En este caso, es fundamental reflexionar sobre el modelo hospitalocéntrico que todavía subsiste en el país aun con la implantación de servicios territoriales y comunitarios.

En cuanto al número de camas integrales en Hospitales Generales en funcionamiento en Brasil, hasta julio de 2008, estos suman solo 2.568 (BRASIL, 2010). Este número representa una gran dificultad de la implementación de la Reforma Psiquiátrica en Brasil, la cual optó por el cuidado en salud mental en el territorio, desactivando los hospitales psiquiátricos paulatinamente e implantando camas psiquiátricas en Hospitales Generales para la atención de mayor complejidad en ese área.

Con relación a la actuación del personal de salud mental en los NASF, en el mencionado informativo consta que en abril de 2010 estos eran 2.213, de los 6.895 trabajadores de esos Núcleos, lo que corresponde al índice de 30%, aproximadamente (BRASIL, 2010).

Cabe agregar que, aunque ese cuadro presente una serie de avances en el ámbito de las políticas de atención en salud mental en Brasil, el Estado brasileño aún no adoptó programas específicos de formación del personal que trabaja en los servicios de salud mental, sobre todo, en los Hospitales Psiquiátricos (como fue determinado en la sentencia de la Corte), lo que denota una gran fragilidad de la red de atención en salud mental del país. En este sentido, es necesario que la CIDH inste al Estado brasileño a manifestarse sobre tal cuestión aún pendiente, como viene siendo monitoreado por la ONG Justiça Global .

Además, todavía hay registros de muertes en algunos Hospitales Psiquiátricos del país, a consecuencia de malos tratos y violencia contra los internos, reafirmando tal espacio asilar como violador de derechos humanos, de acuerdo con informaciones recogidas en el portal del Observatório de Saúde Mental de Direitos Humanos (Observatorio de Salud Mental de Derechos Humanos) y del Movimento da Luta Antimanicomial que también afirma que continúan ocurriendo muertes dentro de los referidos hospitales, y que se carece de un sistema nacional de vigilancia, siendo que la comunicación y el intercambio de informaciones dentro de la red sobre todas estas cuestiones continúan ineficientes.

Por último, cabe resaltar que en 2006, fue publicada la Resolución Interministerial nº 3.347, de 29 de diciembre 2006, del Ministerio de Salud y de la Secretaría especial de los Derechos Humanos, que instituye el Núcleo Brasileiro de Direitos Humanos e Saúde Mental (Núcleo Brasileño de Derechos Humanos y Salud Mental), el cual fue constituido por un Grupo de Trabajo creado específicamente para este fin por los referidos Ministerios. En el mencionado instrumento constan las directrices y líneas de actuación del Núcleo de conformidad con las propuestas contenidas en el Informe Final de ese Grupo de Trabajo, siendo el mismo:

Una iniciativa que procura ampliar los canales de comunicación entre elpoder público y la sociedad, por medio de la conformación de un mecanismo para acoger denuncias y el monitoreo externo de las instituciones que tratan con personas con discapacidades mentales, incluidos los niños y adolescentes, personas con trastornos consecuencia del abuso de alcohol y otras drogas, así como personas privadas de libertad. 
(BRASIL, 2006).

Sin embargo, a pesar de casi cinco años de existencia, fue encontrado solo un registro oficial de actividad del referido Núcleo, desde su creación. En el mes de abril del corriente año [2011], un grupo de instituciones, encabezadas por el Conselho Federal de Psicología (Consejo Nacional de Psicología), tras denuncias de violaciones de derechos humanos realizó una inspección en hospitales psiquiátricos en la ciudad de Sorocaba, en el interior de San Pablo. El Núcleo Brasileiro de Direitos Humanos e Saúde Mental participó de esa actividad, de acuerdo con informaciones obtenidas en el portal del Conselho Federal de Psicologia.

Aun considerando los avances de la política de salud mental mencionados, la Corte comprendió que la capacitación del personal que actúa en el campo de la salud mental figura como medida aún no cumplida (CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, 2009). De este modo, la Corte solicita al Estado brasileño que, en lo que respecta a la medida de capacitación del personal de salud mental, se manifieste específicamente sobre los siguientes aspectos:

Se hace necesario que el Estado, en su próximo informe, se refiera única y concretamente a: i) las actividades de capacitación desarrolladas posteriormente a la decisión, cuyo contenido verse sobre “los principios que deben regir el trato de las personas portadoras de deficiencia mental, de conformidad con los estándares internacionales sobre la materia y los dispuestos en la […] Sentencia”; ii) la duración, la periodicidad y el número de participantes de tales actividades, y iii) si las mismas son obligatorias. 
(CORTE INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, 2009, p. 7).

La supervisión de la Corte sobre el cumplimiento de la sentencia, en el caso en cuestión, demuestra que, a pesar de las mejoras identificadas en la política de salud mental, todavía hay muchas etapas a ser superadas. Esto es así porque continúan ocurriendo muertes en hospitales psiquiátricos similares a la de Damião Ximenes, así como los números presentados sobre los servicios sustitutivos (CAPS, Residencias Terapéuticas, Centros de Convivencia, etc.) aún son insuficientes, de acuerdo con la demanda poblacional. Este contexto confirma la existencia de un modelo hospitalocéntrico que todavía permanece vigente en el país y que no puede dejar de ser mencionado.

6. Consideraciones finales

Al adherir al aparato internacional de protección, así como a las obligaciones emandas del mismo, el Estado pasa a aceptar el monitoreo internacional en lo que se refiere al modo en el cual los derechos humanos son respetados en su territorio. Se reafirma, de este modo, el principio general de derecho internacional, por el cual la violación de normas internacionales atribuible a un Estado genera para el mismo responsabilidad internacional.

Se verifica que la necesidad de asegurar una garantía efectiva a los derechos humanos lleva a una ampliación y a una profundización del doble deber de prevención y represión frente a todos los individuos bajo la jurisdicción de un Estado. La obligación de “garantía” sitúa, finalmente, al Estado frente a sus propias responsabilidades con relación tanto a sus agentes o funcionarios “al margen de la ley”, como con relación a las personas consideradas como simples particulares.

Un aspecto relevante se refiere a los posicionamientos de la Corte Interamericana de Derechos Humanos en los casos a ella sometidos. Se observa que la Corte viene contribuyendo de forma activa y consistente en la evolución del régimen de la responsabilidad internacional del Estado, haciendo que el mismo coopere, cada vez más, para la protección internacional de los derechos humanos. Aun siendo reciente la jurisprudencia de la Corte, el sistema interamericano se consolida como relevante y eficaz estrategia de protección estos derechos cuando las instituciones nacionales se muestran omisas o deficientes.

En ese sentido cabe destacarse también la importancia del monitoreo de la Comisión Interamericana y de los Estados Partes de la Convención al cumplimiento de las recomendaciones de la Comisión así como de las decisiones proferidas por la Corte. La efectiva fiscalización del cumplimiento de las recomendaciones de la Comisión y de las decisiones de la Corte por parte de los Estados Partes de la Convención se inserta en el objetivo general del Derecho Internacional de los Derechos Humanos de alcanzar su efectiva protección. Se observa que el monitoreo del comportamiento del Estado tiene un efecto preventivo.

Cabe recalcar que el avance en el área del Derecho Internacional de los Derechos Humanos se ha debido en gran parte a la concientización y movilización constante de la sociedad civil, acompañadas de la sensibilización de las instituciones públicas respecto a la preponderancia de los derechos humanos. Además, los instrumentos internacionales de protección constituyen fuertes mecanismos para la promoción del efectivo fortalecimiento de la protección de los derechos humanos en el ámbito nacional, reafirmando así la importancia de los mecanismos de protección internos.

El cumplimiento por parte del Estado brasileño de la sentencia del caso Damião Ximenes pone de relieve distintas cuestiones para reflexionar acerca del monitoreo de la implementación efectiva en el ámbito nacional de las decisiones y recomendaciones del Sistema Interamericano de Derechos Humanos.

En el caso en cuestión, a pesar del cumplimiento casi integral de la sentencia por parte de Brasil, y específicamente de los avances identificados en el nuevo modelo de atención en salud mental en el país, es importante que se adopten e implementen medidas y mecanismos eficaces de acogida e investigación de denuncias sobre malos tratos y violencias cometidos contra personas con trastornos mentales, fundamentalmente para la participación de representantes de la sociedad civil organizada (como ya prevé el Núcleo Brasileño de Salud Mental y Derechos Humanos), del Ministerio Público y de entidades representativas de profesionales del área de la salud, para crear un canal de comunicación entre usuarios de los servicios de salud mental y sus familiares y cohibir conductas violatorias de los derechos de las personas con padecimientos mentales.

Para el Movimiento de la Luta Antimanicomial, la red sustitutiva de servicios de salud mental debe ofrecer un tratamiento de calidad que atienda a la demanda de la población brasileña, efectivizando así la Reforma Psiquiátrica. Además, los principios fundantes de estos servicios deben ser muy claros, a fin de fortalecer la resignificación del lugar social de los usuarios, teniendo en vista que muchos CAPS acaban reproduciendo una postura manicomial en lo cotidiano de la atención.

Por lo tanto, uno de los grandes desafíos en este área y que influencia las políticas públicas para la garantía de derechos de ese grupo social es la dimensión sociocultural, en el sentido de que solo es posible hablar de cambio de modelo si hay acciones efectivas para transformar la relación de la sociedad con las personas con trastornos mentales.

Por todo lo expuesto, no hay duda en afirmar que la formulación de normas para garantizar la calidad de la atención en salud mental en el país tomó impulso a partir de la Ley de Reforma Psiquiátrica en 2001, junto con los demás mecanismos de garantía de derechos de la misma, a partir de la movilización del Estado brasileño en torno del caso Damião Ximenes.